Д-р Станчев: Отнасяме се параноично към случая в Лясковец

Визитка:
Д-р Димо Станчев е психиатър, психотерапевт, председател на Българската асоциация по психотерапия. Началник на отделение по консултиране, интервенции и психотерапия към Центъра по психично здраве и превенция във ВМА. Член на Европейската асоциация на преподавателите по психоанализа.  

Интервю на Ренета Попова

- Всеки пети българин е с психически проблеми или е страдал от такива. В същото време липсва единен регистър на психично болните. Коректни ли са тези данни в такъв случай?

- Зависи какво се цели да бъде извлечено от тях. Относно това дали всеки 5-и българин има психично страдание отговорът едва ли ни приближава до същината. В думите психично заболяване всъщност прикриваме идеята за това, че всички усещаме, че страдаме. Минаваме през сложен период на трансформация, за младите той е още по-труден. Начинът, по който го осмисляме, е мъчителен, има моменти на истинско преоткриване на ценности като правото на човек да се самоопределя, да има собствено мнение и да може да го отстоява, дори ако не е прав. От друга страна, има тенденция към връщане назад, когато нещата са се развили нерегламентирано и човек разбира, че не може да прави каквото си поиска. Между тези две сили търсим баланс, което ни е трудно. Търсим го на барикадите пред парламента, вътре в парламента. Става дума за една диалогичност, която е нарушена.

- Правенето на единен регистър се натоварва със свръхочаквания сякаш със създаването му проблемите ще бъдат решени. Кои са следващите етапи и грижи, от които се нуждаят психично болните, ако приемем, че създаването на регистър е само стъпка?

- Такъв регистър е съществувал и продължава да съществува, само че не се актуализира. От една страна, той дава възможност да се помогне на професионалистите в тази област да организират система за грижи и да бъдат адекватни на заявените потребности на хората и активно да предлагат помощта си. Така погледнато, той би бил инструмент за подобряване на качеството на услугите, които се предлагат в областта на психичното здраве. От друга страна, в критични моменти като този, през който преминаваме в момента, има хора, които разглеждат регистъра като някаква особена институция, която ще хване в мрежа „лошите” и потенциално опасните, и така ще ги задържим, за да не вредят. Репресивната част е фантазия, която загатва, че е достатъчно да изолираме хората, които създават проблем, и така ще решим въпроса. Което ни връща в периоди, в които това е било национално-политическа логика – има човек, има проблем. Ако човекът бъде затворен и неутрализиран, то проблемът би изчезнал. Това не е така.

- Има ли противопоставяне в мнението дали изобщо е нужен или не подобен регистър?

- Дебат за регистър е воден и относно инфекциозните заболявания, и полово предаваните болести. Има две гледни точки. Според едната здравето е отговорност на хората. Тогава са нужни повече усилия в превантивните грижи - хората да развият собственото си желание да се грижат за здравето си. Според другата гледна точка информацията от подобен регистър се използва, за да се следи, контролира, репресира там, където би могло да има случаи на криза. Двете тези не си противоречат, но със сигурност терапевтично-интервентната функция е в първия случай. Въпросът е как да интегрираме този „всеки 5-и българин”, който страда. А той може да страда по различни причини, които не трябва да се квалифицират непременно като психично заболяване.

В тази битка на недофинансиране на всички сфери статистиката "ужасифицира" проблема. За нещастие съм чувал тезата: „Понеже няма пари, „лудите” са на улицата, те убиват, затова трябва да ги приберем обратно, но ни трябват средства, за да могат да се изградят системи за контрол”.

- Вие как гледате на подобна теза?

- Това е ретроградно според мен. В България наистина е била силно развита психичноздравната помощ в областта на психиатричното обслужване. Хората, които имат отявлена психопатология и правят тежка криза, както е при психозите, се нуждаят от медикаментозно лечение в институция. За тях това е най-щадящото възможно, макар понякога да става принудително. Но какво става преди и след излизането от болницата при такава криза, са въпроси, на които през всичките тези години на промените се опитваме да си отговорим. Има потенциал, който се разви през тези повече от 20 години като Българската асоциация по психотерапия. Концепцията на психотерапията е, че тези страдания подлежат и на промяна, тоест това не е само биологична стигма.

- Когато става въпрос за по-тежки случаи, в които използването на принудителна сила е наложително, какъв е редът, по който се случват нещата?

- Сигнализацията може да мине по много канали – от общопрактикуващия лекар, през общината, чрез органите на реда, чрез съсед. Всеки, който види някаква странност в поведението на човек, би могъл да сигнализира. Така по различен начин може да се стигне до предложението да му се окаже помощ. Казусът е, че той би трябвало да потърси доброволно помощ, което е основно човешко право и едно от огромните постижения на нашата психиатрия в момента, тъй като това не беше така. Практически психично болният е човек със страдание, към когото трябва да се обърнем и да намерим начин да бъде заинтригуван от собствената си промяна и лечение, но това невинаги е лесно.

- Какво е решението според вас?

- Ако има децентрализация на помощта, която да е в състояние да превентира, но и да проследява състоянието след острите фази на криза,  имаме покриване на цялата гама от услуги. Оказа се, че един от основните проблеми с психичното здраве е как тези хора да бъдат интегрирани. Една болница не може да направи нищо. След като напише епикризата, тя насочва човека към общопрактикуващия лекар и това е всичко. Децентрализацията може да се случи и се случва, без да противоречи на изградените наличности. Бившите психодиспансери, които сега са наречени центрове за психично здраве, продължават да съществуват и това дава възможност за диспансеризация на психично болните. Нужно е на пациентите да се предлага богата гама от възможности, от които те да избират. Хоспитализацията е само малка част от мерките, които се вземат при специфични потребности на пациента. Освен това човекът с психично страдание е изключително привързан към лечението си, независимо че много често не иска да приема медикаменти и се противопоставя. По един специфичен начин той е привързан към терапевта си.

- От информацията, която беше изнесена в публичното пространство относно случая в Лясковец, какво ви направи по-особено впечатление?

- Това, че когато се приближихме до тежка психопатология, на този човек му бяха сложени най-различни етикети. Това доказва изключителната тревога, която има обществото към психичното страдание и невъзможността му да го понесе именно като такова. Ние се идентифицирахме с мнителната нагласа, която този човек демонстрира. Ако той казва „пречат ми учениците, защото са шумни, ще се барикадирам срещу тях, ще им направя регистър и ще започна да ги избивам един по един, за да не ми пречат”, то ние реагираме със същата параноична нагласа на мнителност и неразбиране към страданието в желанието си да изолираме хора като него в регистър. Както този човек се е чувствал застрашен от учениците, ние се чувстваме застрашени от психично болните. Разбира се, ще ми опонират, че този болен е наистина опасен.

- Откъде идва тази стигма върху психично болните в нашето общество?

- Не е само в нашето. Психично болният носи белега на странността и понеже се отнася до способността човек да рефлексира себе си, създава един особен страх във всеки от нас, че и ние можем да изгубим контрол. Важно е да разберем какво се случва с другия дори когато той изглежда много различно. Направи ми впечатление, че един приятел на този нещастен човек от Лясковец, който е адвокат, отказал да сътрудничи, приемайки, че това е равносилно на предателство. Той е запазил връзка с другите аспекти на извършителя, които са му скъпи. Това е впечатляващо, защото е много лесно да го осъдим, когато стане нещо. Да останем със състраданието и в най-тежките му форми, е част от терапевтичния модел. Тоест да страдаме с другия по начин, по който можем да му помогнем. Това все още не е терапия, но е помощ в общността. „Няма вече комшулук”, е казала бабата на един мой колега за случая. Когато няма комшулук, се стига до тази екзистенциална самота на човека, изправен пред неразрешими проблеми. С редицата личностни патологии, които носи, човек може да стигне до момент, в който да изглежда напълно луд, каквото и да означава това.

- За мнозина разликата между психиатъра и психолога е, че единият дава хапчета, другият – не. Каква е разликата между тези специалисти?

- Психологията е много млада наука у нас, а и по света. Много по-млада от психиатричните грижи, които са част от медицината. Психолозите са правели предимно тестове и изследвания, за да се уточни една диагноза. Психиатърът отговаря за преценката на психичното функциониране и за лечението - най-вече медикаментозното. Постепенно се разви модел, който наричаме био-психо-социален, който освен биологичното търси подкрепа и от фамилната система, но също и да се подобри психичното функциониране на този човек. В това психолозите бяха първи. Те имаха компетентност да работят с психиката в норма и патология, не от медицинска гледна точка, а от по-добро, качествено и оптимално функциониране.

- Психотерапевтите и психоаналитиците звучат като филмови герои?

- Това са хора, които имат специфична квалификация да могат да използват психологични методи за разрешаване на редица проблеми, които възникват във връзка с човешкия живот. Това може да бъде психологичната болест сама по себе си или състояния на страдание от типа на дълбока тъга, което можем да наречем депресия, жизнени кризи, стрес, раздели и т.н. Тоест на всички човешки преживявания, които ни се отразяват не само на начина, по който мислим и чувстваме, но и на начина, по който тялото ни реагира, тъй като повечето от тези преживявания имат и телесен еквивалент. В България има вече 10 отделни психотерапевтични модалности. Психотерапевтите не принадлежат нито към психологическото, нито към психиатричното. Те използват словото, понякога и телесното отиграване на определени конфликти, за да може човек да направи живота си по-успешен.

- Какъв е вашият съвет към хората, които търсят психологична помощ, как да намерят специалист, който е подходящ за тях?

- Има сайт на Българската асоциация по психотерапия, където са вписани официалните психотерапевтични модалности и членове. Това са хора, които отговарят на всички стандарти не само в България, но и на Европейската асоциация по психотерапия. Повечето от първото поколение са обучавани в чужбина или от преподаватели чужденци. За да намерим и нашата юридическа опора, сме на път да финализираме Закон за психотерапията в България, който цели не да брани от нещо или да отхвърля някого, а да бъдат гарантирани правата на пациентите и клиентите от квалифицирани психотерапевти. Психотерапията има тенденция да се превърне в отделна професия. Този закон ще й даде самостоятелен статут. До голяма степен е готов, остава много важната част, свързана с юридическите аспекти, и да започне неговото представяне в парламента.

- Има ли стремеж и възможност психотерапевтичните услуги да бъдат финансирани по клинични пътеки от здравната каса?

- Досега това не беше възможно по ред причини. Юридически психотерапията продължава да не е регламентирана като отделна професия. На второ място поради изключително ограничения бюджет на касата психотерапията не беше включена в никоя от пътеките, освен в тази за палеативни грижи. Това е свързано със закона и с финансовите ресурси. Това обаче е нещо, което предстои да бъде говорено и е свързано със закона.

- Психичното здраве на човек се развива от най-ранно детство. Какви усилия се полагат настоящите и бъдещите родители да осъзнаят това?

- Все повече институции се опитват да си партнират. Има програми, които навлизат у нас по линия на психоанализата като „детето и неговия симптом”. Те имат за цел да помагат за ранните отношения на майка и дете, както и на възпитателките, които работят по домовете за изоставени деца, как да се ориентират в страданието на децата, които нямат думите да го изразят. Страданието у другия можем да усетим, не е нужен регистър за това. Обаче при възрастните то плаши и ни кара да се отдръпваме и да станем критични, етикитиращи и заклеймяващи. При децата ни кара да се разчувстваме повече. Работи се и по училищата. По едно време училищните психолози бяха тотално сменени от хора, които бяха наречени педагогически съветници. Сега има отново връщане към психолозите. Има търсене. Ако не разглеждаме нещата от негативната страна, това е опит да се напипа доброто ново решение. В общините също се разкриха центрове за работа с деца и юноши. Въпросът е дали там работят достатъчно квалифицирани специалисти.